 |
Время. Самое естественное желание родителей - избавить своего малыша от досадного дефекта как можно быстрее. А сильное желание пациента, как известно, хорошо мотивирует врача. Развитие анестезиологии позволило не только улучшить методики операций, но и резко сдвинуть их сроки из подросткового возраста в период новорожденности. К середине 70-х годов ХХ века уже оперировали детей первых дней жизни, а к началу нынешнего столетия врачи вплотную подошли к лечению расщелин у плода, но … пока эти операции возможны только в эксперименте на животных. Подробнее... Итак, когда же можно оперировать расщелины? Ральф Миллард, один из основоположников современного лечения расщелин губы, сформулировал условия готовности ребенка к операции в своем «правиле десяток». В соответствии с ним ребенок может считаться готовым к хирургическому лечению: если он весит не менее 10 фунтов (1 фунт 400 гр.), если его возраст не менее 10 недель и если уровень гемоглобина в крови не менее 10 gm% (100г\л). Сегодня большинством хирургов считается оптимальным для начала лечения возраст 3-6 месяцев, при условии рождения в срок, отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний, весе не менее 6 кг и при нормальных показателях основных лабораторных анализов. Опытные врачи, кроме того, уделяют внимание еще одному фактору, а именно наличию четко определяемых анатомических ориентиров верхней губы и носа, необходимых для точного воссоздания индивидуальных особенностей приротовой области, а эти ориентиры обычно становятся хорошо заметными только к концу первого полугодия жизни. Вмешательства в более ранние сроки пока не очень оправданы, как с позиции отдаленного косметического, так и функционального результатов. Конечно же, медицина не стоит на месте, и когда-нибудь расщелины начнут устранять внутриутробно, но пока всеми признано, что оперировать детей лучше после периода ранней внеутробной адаптации. «А как же ранние вмешательства, которые пропагандируются некоторыми хирургами?» - спросите Вы. На этот вопрос пусть отвечают те, кто эти ранние вмешательства проводит. Мы же в течение нескольких лет практиковали ранние вмешательства и не нашли преимуществ такого подхода, но если у других хирургов результаты хорошие, то почему бы и нет? Только не забудьте попросить врача показать эти результаты. В любом случае решать Вам, и если Вы не хотите ждать, то можно и рискнуть. |
|
|
Способ. В наше время используются три основных методики пластики верхней губы: метод прямого сшивания Роуз-Томпсона, метод Теннисона-Рэнделла (в России известен как метод Обуховой) с выкраиванием треугольного лоскута в нижней части губы и метод с выкраиванием кожного лоскута в верхней части губы, или, как его еще называют, метод ротации-вдвижения Милларда. В чистом виде эти методики практически не используются, но для них предложено множество модификаций. Опытный хирург обычно владеет всеми традиционными вариантами и некоторыми модификациями, чем опытней врач, тем больше модификаций он использует. В нашей стране особенно популярна модификация, объединившая методы Милларда и Теннисона. Верхняя часть губы «собирается» по методу ротации-вдвижения, а в нижней трети обязательно делается треугольный лоскут, но теперь его размер в два-три раза меньше чем в оригинальной методике Теннисона. Такие вопросы, как поднимать ли крыло носа, перемещать ли перегородку носа и т.д., всегда решаются сугубо индивидуально, и нет смысла обсуждать детально все нюансы. Подробнее... Для родителей и, в конечном счете, для детей знание деталей методики операции значения не имеет. Важен только конечный результат. Для врача же основным правилом при выборе методики является правило Гиппократа – Noli nocere! (не навреди). В нашем случае – не испорти. Что это значит? Давайте остановимся на этом вопросе подробнее. В большинстве случаев дети, оперированные по поводу расщелины губы, требуют реопераций, направленных на устранение остаточных деформаций - деформаций, связанных с нормальным течением рубцового процесса во время продолжающегося роста ребенка. Чтобы понять, откуда эти деформации берутся, представьте себе небольшое деревце, которое посадили где-то в саду и чтобы дать корням укрепиться в земле, ствол деревца примотали к подпорному колышку проволокой. Шли годы, деревце росло, колышек кто-то выдернул из земли, а про проволоку, намотанную вокруг ствола, забыли. Прошло еще несколько лет и в том месте, где прикручена проволока, образовалась глубокая борозда. Рубец, по сути, та же проволока на растущем лице ребенка. Нежный рубчик, оставшийся после первой операции, не обладает такой же эластичностью и растяжимостью как у нормальных тканей. Ребенок растет, а рубец за этим ростом не успевает, вот и формируются остаточные деформации. Естественно, что выраженность таких деформаций зависит от того, как была проведена первая операция. Если, например, во время первичной пластики была допущена серьезная ошибка, то исправить ее в последующем будет сложно или практически невозможно. Другое дело если все прошло безупречно. Деформация будет минимальна, и не факт, что пациент захочет исправить такой дефект. |
|
|
В любом случае, следует признать, что КАЖДЫЙ ребенок, оперированный по поводу расщелины губы в раннем детстве, будет иметь остаточную деформацию, несмотря на то какой метод был использован и какой первичный результат был достигнут. И НИКТО не застрахован от того, что асимметрия носа и губы потребует повторной операции. Вот поэтому основной задачей врача при первичной пластике губы является не навредить, не испортить анатомию, оставить возможность для окончательной коррекции формы губы и носа в последующем. |
|
До и сразу после операции |
Результат. Прочитав все вышесказанное, Вы обязательно зададитесь вопросом: «Если все первичные операции оканчиваются остаточными деформациями, то к чему стремиться, как оценить «приемлемый» результат?» Давайте разбираться. Конечно же, самым оптимальным вариантом во все времена остается тот, при котором все анатомические элементы губы и носа приведены к состоянию максимальной симметрии. Если это так, то все видно СРАЗУ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ, а точнее, СРАЗУ ПОСЛЕ СНЯТИЯ ШВОВ (обычно на 7 сутки). |
|
До и через 8 лет после операции |
Сухая и влажная часть красной каймы губ, белый валик, формирующий изгиб («лук Купидона»), положение крыльев носа в разных проекциях и их удаленность по отношению к верхней губе, диаметр и форма носовых отверстий, положение перегородки и кончика носа – все должно быть идеально. Только такой подход позволит на долгое время реабилитировать ребенка, даст ему расти, не привлекая к себе ненужного, часто негативного, внимания со стороны окружающих и особенно сверстников. |
|
До и через 2 года после операции |
На результат влияет степень расщелины. Обычно чем меньше степень, тем симметричнее должны получиться нос и губа. Другое дело, когда расщелина полная и деформация носа сильная. Но и в этих случаях все элементы губы и носа должны быть по возможности восстановлены. При очень широких расщелинах первым этапом можно уменьшить ее степень, сшив губу грубо, не восстанавливая, но и не разрушая основные анатомические ориентиры. Такое первичное вмешательство называют липадгезия (адгезия – склеивание, лип - губа). Сузив расщелину, вторым этапом проводят пластику губы в полном объеме. |
|
До и через 6 мес. после операции |
Как ни странно, но результат лечения оказывает влияние и сторона расщелины. Замечено, что правосторонние расщелины, как впрочем, и другие правосторонние деформации, больше бросаются в глаза. Связано это с асимметричным восприятием разных сторон нашим мозгом. Для правшей, а их большинство, правая сторона более заметна, чем левая. К счастью справа расщелины встречаются в 2 раза реже, чем слева, хотя это может быть и отрицательным моментом, так как хирурги имеют меньше опыта в лечении правосторонних расщелин, поэтому и результаты хуже. Но и это не оправдание. Нужно всегда стремиться к идеалу. |
|
До и через 6 мес. после операции |
Другое дело лечение расщелин двухсторонних. Часто эти расщелины изначально симметричны, и получить требуемую симметрию не представляет труда. Результат первичной операции всегда должен быть близким к идеалу. Исключение составляет укорочение носовой перегородки, но эта деформация планируемая, и ее устранение обычно проводят вторым этапом во время реконструкции носа в старшем возрасте. |
 |
При асимметричных расщелинах асимметрия носа может сохраняться, несмотря на все старания хирурга. Может наблюдаться небольшое уплощение крыла носа и деформация контура носового отверстия. Однако основные элементы губы, такие как красная кайма и «лук Купидона», должны быть восстановлены идеально. Диаметр носовых отверстий должен быть равным, крылья носа находиться на одном расстоянии по отношению к верхней губе и положение носовой перегородки должно быть центрировано. |
 |
Особое внимание требуется при восстановлении верхней губы. Обычно у хирурга для этого есть только один шанс. Правильно воссозданная верхняя губа даже через несколько лет не поменяет своего вида и скорее всего не потребует реконструкции, а симметричность расположения носовой перегородки и половин носа обеспечат стабильность роста с минимальными вторичными деформациями носа в виде искривления его спинки. |
